Приложение N 7. Акт об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещения

Приложение N 7

к Порядку

   Форма акта об установлении факта самовольного переустройства и (или)

                   самовольной перепланировки помещения

                                   Акт

                    от "___"______________ 200__ года

        об установлении факта самовольного переустройства и (или)

                   самовольной перепланировки помещения

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. полномочного лица,

                                        составившего акт)

о том, что при  обследовании  помещения,  расположенного  по  адресу:  г.

Калининград, ул. ________________, дом N ___________,  строение  (корпус)

N ________, кв. N ____, Лит. _____, установлен факт состоявшихся работ по

переустройству и (или) перепланировке указанного помещения.

Выполнены следующие работы:

1. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Примечание: в акте по пунктам дается  краткое  описание  выполненных

работ, отдельно по каждому из совершенных действий  по  переустройству  и

(или) перепланировке помещения.

Переустроенное и (или) перепланированное помещение принадлежит  на  праве

_________________________________________________________________________

            (собственности, социального найма, иное - указать

________________________________________________________________________.

                          соответствующее право)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя помещения)

Предусмотренные действующим законодательством разрешительные документы на

выполненные  работы  лицами,  находившимися  в  помещении  во  время  его

обследования: ___________________________________________________________

                        (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном

________________________________________________________________________,

 помещении, с указанием оснований их нахождения в помещении - наниматель,

                            собственник, иное)

Не предоставлены.

Настоящий акт составлен в 4-х идентичных  экземплярах  и  направляется  в

течение 3-х дней, исчисляя со дня составления настоящего акта:

1 экз. - в администрацию _____________ района  города  Калининграда,  для

установления порядка и сроков приведения помещения в прежнее состояние;

1  экз.  -  в  государственную  жилищную  инспекцию,  для  принятия   мер

административного воздействия к лицам,  виновным  в  нарушении  жилищного

законодательства;

1 экз. - правообладателю помещения;

1 экз. - остается у лица, составившего настоящий акт.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования

      помещения и составлении настоящего акта, его правовой статус -

                      наниматель, собственник, иное)

_________________________________________________________________________

                  (подпись Ф.И.О. лица составившего акт)

Подписи  иных  лиц,  присутствовавших  при  проведении   обследования   и

составлении акта:

1. ______________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

3. ______________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)