Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Порядку

 Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

-------------------------------------------------------------------------

                                              В администрацию ___________

                                              района города Калининграда

                                              (в комитет ЖКХ мэрии города

                                                            Калининграда)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                             Российской Федерации,

________________________________________________________________________:

         субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                            поселение, улица,

_________________________________________________________________________

        дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

________________________________________________________________________,

            договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_________ 200_ г. по

"___"_________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в

___________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных работ  должностных  лиц  мэрии  Калининграда,  либо

администрации  района,  либо  жилищно-эксплуатационной  организации   для

проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___"_________ ____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
-----	-----------	--------------------------	-----------	--------------

     (*) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________ на ___ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

               нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление (*):

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

      (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

      (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

     (*)  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"__________________200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___"____________200__ г.

                                               N _______________

Расписку получил                       "___"____________200__ г.

                _____________________________

                     (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)

Примечание: При оформлении заявления о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения общего пользования заявитель указывает в тексте заявления: - вместо слов "жилое помещение" слова "общее помещение" в соответствующих склонениях и падежах; - в графе "собственник общего помещения" указывается "общая долевая собственность собственников помещений в многоквартирном доме, расположенном по адресу: _____________; - в качестве основания, по которому занимается общее помещение, указывается соответствующее решение общего собрания собственников помещений