Приложение N 1/н. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 1/н

к Порядку

     Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого

                                помещения

-------------------------------------------------------------------------

                                               В комитет ЖКХ мэрии города

                                                             Калининграда

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается собственник нежилого помещения, либо собственники

                           нежилого помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей (долевой) собственности двух и более лиц, в

                         случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

        собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

    порядке представлять их интересы, либо наделенный соответствующими

_________________________________________________________________________

    полномочиями арендатор, либо владелец нежилого помещения на праве

          хозяйственного ведения, праве оперативного управления)

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению

Место нахождения нежилого помещения: ____________________________________

                                      (указывается полный адрес: субъект

                                              Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

               муниципальное образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

      дом, корпус, строение, подъезд, этаж, N помещения по паспорту)

Собственник(и) нежилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                                (права собственности,

________________________________________________________________________,

    договора аренды, права хозяйственного ведения, права оперативного

                    управления, иное - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_________200__ г. по

"___"_________200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов в

___________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных работ  должностных  лиц  мэрии  Калининграда,  либо

администрации  района,  либо  жилищно-эксплуатационной  организации   для

проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________ на ___ листах;

перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

нежилого помещения на _____ листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

нежилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки  нежилого

помещения (представляется в случаях, если  такое  нежилое  помещение  или

дом, в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории

или культуры) на _____ листах;

5) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

      (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

      (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"_________200__ г. ___________________ _____________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"__________________200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___"____________200__ г.

                                               N _______________

Расписку получил                       "___"____________200__ г.

                _____________________________

                     (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)