Приложение N 5. Наградной лист

Приложение N 5
к Положению "О награждении медалью
"За заслуги перед городом Калининградом"

Наградной лист

                              Городской округ "Город Калининград"___

                              медаль "За заслуги перед городом______

                                      (наименование награды)

                              Калининградом"________________________

1. Фамилия

                          __________________________________________

имя, отчество

                          __________________________________________

2. Должность, место работы__________________________________________

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                         формы и должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол     ____________________4. Дата рождения_____________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения         __________________________________________

                         (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                        образование)

____________________________________________________________________

6. Образование   ___________________________________________________

                (специальность по образованию, наименование учебного

____________________________________________________________________

                     заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание   _________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и

даты награждений                   _________________________________

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты

награждений                        _________________________________

10. Какими наградами Калининградской области

награжден(а) и даты награждений    _________________________________

____________________________________________________________________

11. Домашний адрес     _____________________________________________

12. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли_______________

Стаж работы в данном коллективе   __________________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

Сведения в п. п. 1-13 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. _______________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

Кандидатура ___________________________________к награждению медалью

             (фамилия, инициалы награждаемого)

"За заслуги перед городом Калининградом" рекомендована общим собранием

коллектива организации, ее совета или собранием участников__________

____________________________________________________________________

                      (наименование организации)

протокол N_________от "___"___________20  г.

____________________________________________________________________

                 (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации      Председательствующий на общем собрании

                              коллектива организации, ее совета или

                              собрании участников

___________________________   ______________________________________

         (подпись)                           (подпись)

___________________________   ______________________________________

    (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)

М.П.

    "___"_______20  г.                   "___"_______20  г.

Глава городского округа "Город Калининград"

___________________________________________

                (подпись)

___________________________________________

           (фамилия и инициалы)

М.П.

"___"_______20  г.

Заключение
постоянной комиссии по местному самоуправлению, социальной политике и общественной безопасности:

____________________________________________________________________

протокол от "___"_______________ N ______________

Председатель комиссии по местному самоуправлению,

социальной политике и общественной безопасности

_________________________________________________ __________________

             (фамилия и инициалы)                      (подпись)

              "___"_______20  г.