Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                  Начальнику управления

                                  социальной защиты,

                                  здравоохранения, защиты прав

                                  материнства и детства

                                  администрации МО

                                  "Зеленоградский район"

                                  от________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  __________________________________

                                      (дата, месяц и год рождения)

                                  Паспорт серии ______N ____________

                                  выдан ________________________года

                                  _________________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

Заявление

Прошу  направить  меня  на  койку  сестринского ухода для временного

пребывания в связи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать причину нуждаемости в данном виде социальной поддержки)

Дата____________________                  Подпись___________________

Заключение руководителя управления социальной защиты, здравоохранения,

защиты прав материнства  и детства  администрации МО "Зеленоградский

район"

Дата____________________                  Подпись___________________