Приложение N 1. Направление на койку сестринского ухода

Приложение N 1
к Административному регламенту

Направление N ______
на койку сестринского ухода

____________________________________________________________________

               (наименование лечебного учреждения)

Управление социальной защиты, здравоохранения, защиты прав материнства

и  детства   администрации  МО  "Зеленоградский  район"   направляет

гражданина (ку)

____________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

День, месяц, год рождения___________________________________________

Группа инвалидности_________________________________________________

Категория___________________________________________________________

Проживающего по адресу:_____________________________________________

Начальник управления социальной защиты, здравоохранения, защиты прав

   материнства и детства администрации МО "Зеленоградский район"

____________________________________________________________________

              подпись....................расшифровка подписи

М.П.

Дата направления____________________________________________________

____________________________________________________________________

Корешок к направлению N ______

Гр._________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

Поступил на койки сестринского ухода "___"____________20__года

Выписан "___"____________20__года

Продолжительность пребывания __________________________________суток

Причина выписки_____________________________________________________

Главный врач________________________________________________________

М.П.