Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления

                                 ___________________________________

                                      (наименование учреждения)

                                 ___________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                 Заявителя (представителя заявителя)

                                 фамилия____________________________

                                 имя________________________________

                                 отчество___________________________

                                 место регистрации:

                                 город______________________________

                                 улица______________________________

                                 дом ___________корп. ________кв.___

                                 телефон____________________________

                                 паспорт (или иной документ,

                                 удостоверяющий личность): серия

                                 ____________ N ____________________

                                 выдан______________________________

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и

бесплатного дополнительного образования в образовательных учреждениях,

расположенных на территории муниципального образования "Зеленоградский

район" (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по

электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись

Дата "___"___________20__г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или

машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы

произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или

фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или

законного представителя.

2. Контактная информация:

3. почтовый адрес,

4. контактный телефон:

5. e-mail: