Приложение N 2. Запрос о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

Приложение N 2
к Регламенту

Заместителю главы администрации,

председателю комитета по социальной политике

администрации городского округа "Город Калининград"

от Петровой Марии Ивановны,

зарегистрированной и проживающей

по адресу: г. Калининград, проспект Победы, д 15, кв. 4

телефон: 8-900-900-00-00

адрес электронной почты: не имеется

Запрос
о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

Я, Петрова Мария Ивановна, _________________________________________

    (полностью Ф.И.О. Заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт 77 00 N 001100, выдан 05.05.2013 ОУФМС

(указать документ, удостоверяющий личность Заявителя, его реквизиты,

                    дату выдачи, орган выдавший)

Центрального района г. Калининграда, 392-001,

проживающий(ая) по адресу: 236000, проспект Победы, д. 15, кв. 4

               (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00

прошу назначить ежемесячное пособие как члену семьи гражданина, погибшего при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск".

Категория Заявителя (нужное отметить):

_Х__ вдова/вдовец,

____ дети в возрасте до 18 лет,

____ дети в возрасте от 18 до 23 лет,

____ дети старше 23 лет (получившие инвалидность до 18 лет),

____ отец/мать.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а). Расписку в приеме документов получил(а).

"12" 05 2014 г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

___ направить почтовым отправлением по адресу ______________________

                                              (указать адрес)

_Х_ выдать при личном обращении по адресу __площадь Победы, 1_______

                                              (указать адрес)

___ направить по адресу электронной почты __________________________

                                              (указать адрес)

Я, Заявитель, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках рассмотрения запроса адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

      Петрова                                       Петрова М.И.

(подпись Заявителя)                              (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014