Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей для физических лиц

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                               Общий отдел управления организации

                               документооборота администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,_Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_05_"_ноября 2009_г._____Отделением    УФМС     России     по

Калининградской области Московского района г. Калининграда_________,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Лермонтова________,

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

дом N 00, кв. N 00___________, контактный телефон 8-905-320-00-00__,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать копию договора на передачу в аренду городских земель___

____________________________________________________________________

          (указывается наименование  запрашиваемого документа)

от _02.02.2012____ N _001_______ на земельный участок, расположенный

___г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_____________________________

  (указывается месторасположение земельного участка, (кадастровый

___________________________________________________________________,

       номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

выданный на имя _Иванова Ивана Ивановича____________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

____Иванов_____________         __Иванов И.И.______________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

"_15_"____июля___2014_г. "__9__" ч "_15__" мин.

Вход. N _________, дата __________