Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                               Общий отдел управления организации

                               документооборота администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

________ООО "Солнышко"______________________________________________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН_______1111111111_________ОГРНИП_______ИНН ___111111111________,

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                                предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

___________г. Калининград, ул. Красная д.1 офис 3____________________

в лице     _______________Иванова Ивана Ивановича___________________

                     (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон _1111111111___________, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

X	на основании доверенности_________111111111111__________________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу выдать копию договора на передачу в аренду городских земель___

___от 11.11.11. N 1111______________________________________________

         (указывается наименование  запрашиваемого  документа)

от _02.02.2012__ N___002________ на земельный участок, расположенный

_г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_______________________________

__кадастровый номер: 11:11:1111:111________________________________,

  (указывается месторасположение земельного участка, (кадастровый

         номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

выданный на имя _ООО "Солнышко"_____________________________________

                (указывается владелец земельного участка, указанный

                            в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _________________________________________________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

______________________            _______________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Вход. N _________, дата __________