Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса (документов) о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 5
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя запроса (документов) о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

     Вход. N _______ от "___"______ 20___г., код услуги 045-16

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

 (полностью фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии)

    заявителя), в случае предоставления муниципальной услуги

                    юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

       фамилии, имени, отчества  (последнее - при наличии)

  представителя  указывается полное наименование юридического

                                 лица)

Адрес заявителя:____________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги
2	Доверенность, подтверждающая полномочия представителя заявителя (при обращении по доверенности)
3	Свидетельство о праве на наследство или иной правоустанавливающий документ (в случае обращения за получением копии документа наследником владельца земельного участка - физического лица) ____________________________________________
4	Передаточный акт либо разделительный баланс (в случае обращения за получением копии документа правопреемниками владельца земельного участка - юридического лица)
									X

- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно

X	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

_____________________________ ______________________________________

    (должность сотрудника               (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

____________________________________________________________________

        (дата выдачи расписки, дата получения результата)

                               _____________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

В случае неполучения документов в указанный срок они будут направлены почтовым отправлением (в случае подачи запроса при личном обращении)

_____________________________  _____________________________________

(должность сотрудника,              (подпись, фамилия, инициалы)

  выдавшего документы)

_____________________________  _____________________________________

(дата выдачи (получения)        (фамилия, инициалы, подпись лица,

  документов)                            получившего документы)