Приложение. Заявление

Приложение
к порядку предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям лиц, обучающихся,
завершивших обучение в государственных организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по
программам интернатуры или ординатуры

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Калининградской области

                                      ______________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                      ______________________________

                                      (наименование образовательной

                                               организации)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      контактный телефон: __________

                                      дата рождения: _______________

                                      ИНН __________________________

Заявление

Прошу    предоставить    меру    социальной    поддержки    в   виде

___________________________, в размере _____________________ рублей.

Выплату прошу производить по следующим реквизитам:

Банк получателя ____________________________________________________

К/с ________________________________________________________________

Наименование получателя ____________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Р/с ________________________________________________________________

Назначение платежа _________________________________________________

(номер банковской карты, лицевого счета,  иные необходимые банку для

зачисления реквизиты)

Приложение:

"___" ______________ 20___ г.

_____________/_______________