Приложение N 1. Форма запроса об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу в городском округе "Город Калининград"

Приложение N 1
к Регламенту

              Заместителю главы администрации, председателю

              комитета по социальной политике администрации

              городского округа "Город Калининград"

              от _Петровой Марии Ивановны_.

              зарегистрированной и проживающей

              по адресу: _г. Калининград, ул. ХХХХХХ. д. XX. кв. XX_

              телефон: _8-000-000-00-00_

              адрес электронной почты: _не имеется_

Запрос
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу в городском округе "Город Калининград"

Я, _____Петрова Мария Ивановна,_____________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

_имеющий(ая) паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.0000 ОУФМС_________

     (указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его

                    реквизиты, дату выдачи,

__Центрального района г. Калининграда, 000-000,_____________________

                      орган, выдавший документ)

_СНИЛС: 000-000-000 00________ИНН: 000000000000,____________________

Проживающий (ая) по адресу: 000000, ул. ХХХХХХХ, д. XX, кв. XX,_____

                (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон:_8-000-000-00-00,________________________________

администрация городского округа "Город Калининград" начальник отдела

     (указать место работы заявителя, наименование муниципальной

               должности, в соответствии с которой будет

_муниципальной службы_______________________________________________

                       установлена доплата)

по доверенности от "___" _________ 20__ г. _________________________

(при наличии - указываются реквизиты доверенности, удостоверенной

               нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии  за  муниципальную

службу в соответствии с Положением "О порядке установления и выплаты

ежемесячной доплаты к  пенсии  за  муниципальную службу в  городском

округе "Город Калининград".

_Пенсию по старости получаю в Отделении Пенсионного фонда___________

        (вид пенсии)                (наименование отделения ПФ)

__ХХХХХХХХХ района г. Калининграда с 00.00.0000 года________________

                    (указать дату назначения пенсии)

В настоящее время__________________не работаю_______________________

                         (указать сведения о работе)

X	При трудоустройстве на государственную, муниципальную службу обязуюсь сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.

X

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

О  последствиях  предоставления  ложной  информации  и недостоверных

(поддельных)    документов    предупрежден(а). Расписку   в   приеме

документов получил (а).

"12" _05_ 2014_ г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты __________________________ (указать адрес)

Я, заявитель, принимаю на  себя  весь  и  любой  риск  использования

электронной  почты  при  возможности  любых  злоумышленных  действий

третьих  лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к

сведениям,  содержащимся  в  информации,  разглашения информации,  а

также утраты такой информации до ее получения,  вызванной  сбоями  в

работе электронной почты, оборудования, используемого  для  передачи

электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не

зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным  доказательством

факта и даты при  предоставлении  информации посредством электронной

почты  является  электронная  копия  отправленного  сообщения  и/или

электронные записи в  журналах  действий  программного  обеспечения.

Соглашаюсь,   что  на   предоставленный   администрации   в   рамках

рассмотрения   запроса   адрес   электронной   почты  по  усмотрению

администрации  может   быть  направлена  дополнительная  информация.

_Петрова_______________________________Петрова М.И._________________

   (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014