Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Административному регламенту

                   Председателю межведомственной комиссии для оценки

                   жилых помещений муниципального жилищного фонда

                   городского округа "Город Калининград"

                   _________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

Заявление

Я, _________________________________________________________________

(полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. ______________________________________

(когда выдан)                            (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________,контактный телефон ________________

действующий(ая) по доверенности от "__" __________ 20____ г.,_______

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу приобщить заключение проектно - изыскательской организации  по

результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций

жилого  помещения   к   ранее   поданному   заявлению   с   входящим

номером _____________________________________

(указывается номер ранее поданного заявления)

Результат (промежуточный   результат) предоставления   муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны. Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" _________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Вход. N ____, дата ________

______________________        ______________________________________

   (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)