Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Административному регламенту

                   Председателю межведомственной комиссии для оценки

                   жилых помещений муниципального жилищного фонда

                   городского округа "Город Калининград"

                   _______________________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

Заявление

____________________________________________________________________

     (полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О.

    (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________ ОГРНИП _________________ ИНН ________________

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): __________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ______________________, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности ______________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

просит приобщить заключение проектно-изыскательской организации   по

результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций

жилого  помещения   к   ранее   поданному   заявлению   с   входящим

номером _______________________________

(указывается номер ранее поданного заявления)

Результат (промежуточный результат)   предоставления   муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны. Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" _________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Вход. N ____, дата ________

______________________        ______________________________________

   (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)