Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции. Образец заполнения

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

                   Председателю межведомственной комиссии для оценки

                   жилых помещений муниципального жилищного фонда

                   городского округа "Город Калининград"

                   Кондратьеву Ю.Л.

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

_Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_________________

      (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН __1103920000000_______ ИНН __390600000000,_____________________

местонахождение организации: __г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_

в лице __Иванова Ивана Ивановича____________________________________

     (полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон _8-911-111-11-11____,  действующий(ая)  от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

X	на основании доверенности ___б/н от 14.11.2012 г________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу   провести   оценку   жилого  помещения  (нежилого  помещения,

многоквартирного дома)   (нужное подчеркнуть),   расположенного   по

адресу     г. Калининград,    ул. Дзержинского, 10.    и    признать

многоквартирный   дом   аварийным    и   подлежащим    реконструкции

____________________________________________________________________

(указанное   нежилое  помещение  жилым,  указанное  жилое  помещение

непригодным (пригодным) для  проживания,  указанный  многоквартирный

дом аварийным    и   подлежащим   сносу   (аварийным   и  подлежащим

реконструкции)

Способ уведомления (в случае необходимости):

X	по телефону ____8-911-111-11-11_________________________________ (указать номер)

по адресу электронной почты ____________________________________ (указать адрес)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _______________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя  весь  и  любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утрату  такой  информации  до  ее

получения,   вызванную   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных  сообщений,

и/или  каналов  электронной   передачи  данных,   не  зависящих   от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

Сведения,   указанные   в  заявлении,  достоверны. Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"__" ______ 20__ г. "___"ч. "___"мин.

______________________           ______________________

(подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _____________