Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции. Образец заполнения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                   Председателю межведомственной комиссии для оценки

                   жилых помещений муниципального жилищного фонда

                   городского округа "Город Калининград"

                   Кондратьеву Ю.Л.

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Я, __Петров Иван Иванович,__________________________________________

  (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 00_N 111111_код подразделения_390-000_,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" 11.2008 г. ОУФМС России по Калининградской области

                      Ленинградского , района г. Калининграда

____________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу   г. Калининград,     улица     Пушкарева,

____________________________дом N 239, квартира N 59________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ___8-911-111-11-11,____

прошу   провести   оценку  жилого   помещения  (нежилого  помещения,

многоквартирного  дома)  (нужное   подчеркнуть),  расположенного  по

адресу г. Калининград, улица Пушкарёва. дом N 239. квартира N 59,  и

признать указанное жилое помещение непригодным для проживания_______

(указанное   нежилое  помещение  жилым,  указанное  жилое  помещение

непригодным (пригодным)  для проживания, указанный   многоквартирный

дом  аварийным   и   подлежащим   сносу   (аварийным  и   подлежащим

реконструкции)

Способ уведомления (в случае необходимости):

по телефону ____________________________________________________ (указать номер)

X	по адресу электронной почты _____petrov@klgd.ru_________________ (указать адрес)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя  весь  и  любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утрату  такой  информации  до  ее

получения,   вызванную   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных  сообщений,

и/или  каналов  электронной   передачи  данных,   не  зависящих   от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

Сведения,   указанные   в  заявлении,  достоверны. Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"__" ______ 20__ г. "___"ч. "___"мин.

_Петров_____________          ___Петров И.И.__________

 (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N _______, дата ________