Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
Министерством развития инфраструктуры
Калининградской области государственной функции
по осуществлению контроля за соблюдением
юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями требований в сфере перевозок
пассажиров и багажа легковым такси, установленных
частью 16 статьи 9 Федерального закона
от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации"

                      В ____________________________________________

                             (наименование органа прокуратуры)

                      от ___________________________________________

                      (наименование органа государственного контроля

                      (надзора), муниципального контроля с указанием

                                     юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

и  муниципального  контроля"  (Собрание  законодательства Российской

Федерации,  2008,  N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица, государственный

     регистрационный номер записи о государственной регистрации

 юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

  место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

     регистрационный номер записи о государственной регистрации

      индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                        налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

     N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

               (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

 (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

 осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                             контроля")

Приложения: ________________________________________________________

            ________________________________________________________

            копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

            руководителя органа государственного контроля (надзора),

             органа муниципального контроля о проведении внеплановой

               выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

           послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                            (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________