Приложение N 1. Запрос о выдаче справки для получения льгот по оплате твердого топлива и транспортных услуг для его доставки

Приложение N 1
к Регламенту

                            Начальнику отдела социальной поддержки

                            населения управления социальной

                            поддержки населения комитета по

                            социальной политике администрации

                            городского округа "Город Калининград"

                            от Петровой Марии Ивановны,

                            зарегистрированной и проживающей

                            по адресу: г. Калининград, ул. ХХХХХ, д.

                            00 кв. 00

                            телефон: 8-000-000-00-00

                            адрес электронной почты: не имеется

Запрос
о выдаче справки для получения льгот по оплате твердого топлива и транспортных услуг для его доставки

Я,                     Петрова Мария Ивановна,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.2000 ОУФМС

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

                   дату выдачи, выдавший орган)

ХХХХХХ района г. Калининграда, 000-000,

проживающий(ая) по адресу:  236000,  г. Калининград, ул. ХХХХХ д. 00

кв. 00

              (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00

по доверенности от "____" ______ 20___ г. __________________________

  (при наличии - указываются реквизиты доверенности, удостоверенной

              нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу предоставить мне справку для получения льгот по оплате твердого

топлива и транспортных услуг для его доставки как ветерану становления

Калининградской области, проживающему в доме без центрального отопления.

Меры социальной поддержки в виде денежной компенсации льгот по ЖКУ по

другим основаниям не получаю.

x

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а). Расписку в приеме документов получил(а).

"12" 05 2014 г. "10" ч "10" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ___________________________ (указать адрес)

               Петрова                     Петрова М.И.

         (подпись заявителя)           (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014