Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 22.10.2014 г. N 1654

Приложение N 7
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче правоустанавливающих документов на земельный участок в садоводческих товариществах на территории городского округа "Город Калининград"

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов администрации городского округа

                        "Город Калининград"

Запрос

Я,_Петров Иван Васильевич__________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _27 01_ N _239 856_ код подразделения_____

                       документ, удостоверяющий

_329-009___________________________________________________________,

                                личность)

Выдан _"15" сентября 1993 г. _Отделом УФМС России по Калинингр._____

                           (когда и кем

_обл. Центр-го р-на,________________________________________________

                                выдан)

проживающий(ая) по адресу г. _Калининград, ул. Пушкарёва, д. 23,

                      (полностью адрес регистрации

_кв. 5______________________________________________________________

                          по месту жительства)

____________________________, контактный телефон _8-(4012)- 123456_,

действующий(ая) по доверенности от ___"_______20____г.______________

____________________________________________________________________

    (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

 письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

 нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

        сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму,

                   указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                              (полностью адрес регистрации по

                                       месту жительства)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору _N 10215-с_

от "10 " января 2012 в связи с изменением фамилии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (указывается цель обращения)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления запроса эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

_______Петров_________                 _______Петров И.В._______

 (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

"___" ___________ 20__г. "___" ч. "___" мин.

Вход. N _________, дата _________________