Приложение N 2. Запрос о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 2
к Регламенту

                              Комитет    по    социальной   политике

                              администрации городского округа "Город

                              Калининград" от ______________________

                                                    (Ф.И.О.)

                              паспорт N ____________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                  серия, номер, кем, когда выдан)

                              адрес регистрации и фактического

                              проживания:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              телефон: _____________________________

Запрос
о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Прошу предоставить  семье единовременную материальную помощь в связи

с рождением одновременно _____ (указать количество) детей.

Являюсь _________________ рожденных одновременно детей:

  (отец, мать, опекун, приемный родитель)

1. _________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

2. _________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

3. _________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

4. _________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение администрацией городского округа "Город Калининград" проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден (а). Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ___________ _____ г. "___" ч "___" мин.

Своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152 "О персональных данных" даю согласие администрации городского округа "Город Калининград" на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации, контактные телефоны, семейное положение, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации в целях предоставления единовременной материальной помощи в связи с рождением одновременно трех и более детей. Согласие вступает в силу со дня его подписания, действительно до истечения сроков хранения документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

Вход. N ___дата___

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: _____________________ (указать адрес)
выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
	г. Калининград, проспект Победы, д. 42;
	г. Калининград, пл. Победы, д. 1;
	г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52.
	направить по адресу электронной почты __________________________ (указать адрес)