Приложение N 1. Запрос о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Регламенту

                              Комитет    по    социальной   политике

                              администрации городского округа "Город

                              Калининград"

                              от _Ивановой Марины Петровны__________

                                             (Ф.И.О.)

                              паспорт, 00 00 N 000000 отдел УФМС____

                              России по Калининградской области N-го

                              района

                              г. Калининграда, 00.00.0000___________

                               (документ, удостоверяющий личность,

                                    серия, номер, кем, когда выдан)

                              адрес регистрации и фактического

                              проживания:

                              г. Калининград, ул. N-ская. д.0. кв.0_

                              г. Калининград, ул. R-ская, д.0, кв.0_

                              телефон:80000000000___________________

Запрос
о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Прошу предоставить семье единовременную материальную помощь в  связи

с рождением одновременно 3 (указать количество) детей.

Являюсь _матерью_ рожденных одновременно детей:

  (отец, мать, опекун, приемный родитель)

1. Ивановой Марии Сергеевны. 01.01.2012 г.р.________________________

    (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

2. Ивановой Елены Сергеевны. 01.01.2012 г.р. _______________________

    (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

3. Ивановой Карины Сергеевны. 01.01.2012 г.р._______________________

    (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

4. _________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение администрацией городского округа "Город Калининград" проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден (а). Расписку в приеме документов получил (а).

"12" _05_ 2014_ г. "_10_" ч "_10_" мин.

Своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152 "О персональных данных" даю согласие администрации городского округа "Город Калининград" на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации, контактные телефоны, семейное положение, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации, в целях предоставления единовременной материальной помощи в связи с рождением одновременно трех и более детей. Согласие вступает в силу со дня его подписания, действительно до истечения сроков хранения документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___Петрова______________________________Петрова М.И.________________

    (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014

Ответ прошу:

X	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград.____ __ул. N-ская. д. 0. кв. 0_ (указать адрес)
выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
	г. Калининград, проспект Победы, д. 42;

г. Калининград, пл. Победы, д. 1;

г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52.

направить по адресу электронной почты_________________________ (указать адрес)