Приложение N 1. Запрос на оформление и выдачу технического задания на проектирование автомобильных дорог (заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Приложение N 1
к Регламенту

                               Заместителю главы администрации,

                               председателю комитета архитектуры и

                               строительства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

                               от директора ООО "Рассвет"

                               Иванова Ивана Ивановича

Запрос
на оформление и выдачу технического задания на проектирование автомобильных дорог (заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Я___________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

имеющий(ая) паспорт серии________N _______код подразделения _______,

                           (документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________г. _____________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

ОГРНИП ___________________________ИНН_______________________________

        (указывается индивидуальным предпринимателем)

адрес регистрации

(проживания):_______________________________________________________

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон__________________________________________________

                  (заполняется юридическим лицом)

_____________   Общество с ограниченной ответственностью____________

_____________________________"Рассвет"______________________________

         (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    (последнее - при наличии))

ОГРН _хххххххх____________________ ИНН _хххххххххххх________________

место нахождения организации:

___________________ г. Калининград, ул. Ххххххххх д. хх_____________

в лице _____________________Иванова Ивана Ивановича_________________

                    (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

контактный   телефон   8-000000000,   действующего(ей)    от   имени

юридического лица

Х	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности ____________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу    выдать  мне   техническое   задание    на    проектирование

автомобильной дороги по объекту

____________"Строительство улицы в квартале жилой застройки"________

           (наименование объекта капитального строительства)

Сведения,  необходимые  для  рассмотрения  запроса,  находящиеся   в

распоряжении органов,  предоставляющих государственные услуги,  иных

государственных   органов,    органов    местного    самоуправления,

подведомственных   им   организациях,  участвующих в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

1. кадастровый номер участка хх:хх:хххххх:хх________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для рассмотрения запроса  и  содержащиеся  в

документах, находящихся в  структурных подразделениях  администрации

городского  округа  "Город  Калининград"  или   подведомственных  им

муниципальных организациях:

1. инвестиционный договор от _____" хх" ххххххх 20хх г. N хх._______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"02" __08__ 20_____г. "_10_" ч "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу______________________ (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

__________хххххххх_____________________________Иванов И.И.__________

      (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 02.08.2014