Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в безвозмездное срочное пользование в порядке ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в безвозмездное срочное пользование в порядке ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации

                               Комитет муниципального имущества

                               и земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН __________________________ ИНН ________________________________

место нахождения организации:

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

        (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон ,_________ действующего(ей) от имени юридического

лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности _________________________________________

                             (указываются реквизиты доверенности)

Прошу оформить дополнительное соглашение к договору N ______________

от "___" _____________ 20 ___ в связи с: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указывается цель обращения)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________________

                                            (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения, указанные   в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов), приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации,   на    момент

предоставления запроса эти  документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

____________________         _______________________________________

(подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

"____" ______________ 20__г.   "___"ч "___" мин.

Вход. N _______ , дата ________