Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в безвозмездное срочное пользование в порядке ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в безвозмездное срочное пользование в порядке ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации

                               Комитет муниципального имущества

                               и земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

___Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_______________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _________1103920000000____ ИНН ______390600000000______________

место нахождения организации :

_город Калининград, ул. Дзержинского, 10___________________________

в лице ______________Иванова Ивана Ивановича________________________

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон _________00-00-00____, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности __________________________________________

                            (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить:

земельный участок, расположенный по адресу: город Калининград, ул.

_Дзержинского, 10_______

____________________________________________________________________

                       (адрес земельного участка)

с кадастровым номером __39:00:000000:00_____________________________

                                       (указывается при наличии)

Наименование объекта строительства: детский сад-ясли________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Земельный участок ранее был предоставлен по договору N 00-00/00000__

от ___________________________ 01.12.2013 г. Работы по строительству

объекта недвижимости осуществляются на  основании  государственного/

муниципального (ненужное зачеркнуть) контракта N 00000 _____________

от 15.05.2014 г. (указывается при обращении за получением

муниципальной услуги юридическим лицом, с которым заключен контракт

на строительство объекта недвижимости).

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________________

                                            (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на  себя  весь  и  любой

риск использования   электронной      почты   при  возможности любых

злоумышленных действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации, а также   утраты   такой  информации  до  ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных  сообщений,   и/или   каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что   должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении информации посредством электронной   почты   является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах действий программного   обеспечения.  Соглашаюсь,  что   на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению   администрации   может

быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные   в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов), приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации,   на    момент

предоставления запроса эти  документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

____________________         _______________________________________

(подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

"____" ______________ 20__г.   "___"ч "___" мин.

Вход. N _______ , дата ________