Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение поставщику социальных услуг затрат, связанных с предоставлением социальных услуг получателям (форма)

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 3 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Калининградской области от 3 ноября 2017 г. N 588

Приложение N 4
к порядку выплаты компенсации
поставщику или поставщикам социальных
услуг, которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
Калининградской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания
(заказа), при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

Форма

                                  Министерство социальной политики

                                       Калининградской области

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                      (наименование поставщика

                                          социальных услуг)

Заявление

о предоставлении субсидии на возмещение поставщику социальных услуг затрат, связанных с предоставлением социальных услуг получателям

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Законом Калининградской области от 11 ноября 2014 года N 358 "О регулировании социального обслуживания граждан в Калининградской области" прошу предоставить за счет средств областного бюджета субсидию на возмещение части затрат или недополученных доходов, связанных с предоставлением социальных услуг, поставщикам социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), в сумме:

_________________________________________________ руб. ____________________________ коп.

Сообщаю следующие сведения:

1. Наименование поставщика

социальных услуг _________________________________________________________________

2. Место нахождения ______________________________________________________________

3. Почтовый адрес ________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты ________________________________________________________

5. Телефон, факс __________________________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________________

7. ИНН______________________________________________________________________ _____

8. КПП______________________________________________________________________ _____

9. ОКТМО____________________________________________________________________ ____

10. ОКАТО _______________________________________________________________________

11. Банковские реквизиты: _________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________________

расчетный счет ___________________________________________________________________

корреспондирующий счет __________________________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии в доход областного бюджета.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

Субсидию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Приложение:

			"____"______________ 20___ г.
	(Ф.И.О., подпись, печать (при наличии))		(дата составления заявления)