Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача разрешения на предоставление земельных участков для индивидуального жилищного строительства в порядке ст. 30.1. Земельного кодекса Российской Федерации"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача разрешения на предоставление земельных участков для индивидуального жилищного строительства в порядке ст. 30.1. Земельного кодекса Российской Федерации"

                               Комитет  муниципального  имущества  и

                               земельных   ресурсов    администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_______N _________код подразделения_______,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г.________________________________________,

          (когда выдан)               (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________, контактный телефон_____________________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г. ___________

___________________________________________________________________,

                        (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  предоставить  земельный  участок для жилищного строительства,

расположенный по адресу: г. Калининград,___________________________,

                                         (адрес земельного участка)

в собственность за плату

в аренду

Указанный земельный участок

поставлен на кадастровый учет

не поставлен на кадастровый учет

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ___________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_________________________        ___________________________________

   (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________