Приложение N 1. Запрос на осуществление сверки расчетов по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Приложение N 1
к Регламенту

Образец заполнения запроса для физического лица

                                Заместителю главы администрации,

                                председателю комитета муниципального

                                имущества и земельных ресурсов

                                администрации городского

                                округа "Город Калининград"

Запрос

на осуществление сверки расчетов по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Я, ________________Петрова Мария Ивановна,__________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.2000 ОУФМС _________

(указать документ, удостоверяющий личность Заявителя, его реквизиты,

                  дату выдачи, орган выдавший)

ХХХХХХ района г. Калининграда, 000-000,_____________________________

проживающий(ая) по адресу: 236000, г. Калининград, ул. ХХХХХ, д. 00,

кв. 00,_____________________________________________________________

                 (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00,________________________________

действующий(ая) от имени ___________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии ________ N ________код подразделения_____

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"____________ ___________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон __________________,

по доверенности от "____" ______ 20___ г. __________________________

  (при наличии - указываются реквизиты доверенности, удостоверенной

               нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  прошу подготовить и выдать акт сверки расчетов и/или детализацию

                             расчетов

______________по арендной плате за нежилые помещения________________

                        (вид обязательства)

______________________с 01.01.2014 по 01.09.2014____________________

      (период, за который необходимо произвести сверку)

по договору аренды нежилого помещения (здания) N 000 от 00.00.0000__

        (номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)

проект договора от "00" марта 0000 года на осуществление сверки_____

расчетов ___________________________________________________________

(в случае направления по электронной почте приложить проект договора)

посредством электронной почты прилагаю._____________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  запроса  эти   документы  действительны  и  содержат

достоверные   сведения.  О   последствиях    предоставления   ложной

информации  и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).

Расписку в приеме документов получил(а).

"_12_" _05_ 20_14_ г. "_10_" ч. "_10_" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ________________________________ (указать адрес)

______________Петрова____________________Петрова М.И._______________

        (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)

Вход. N _111_ дата _12.05.2014_