Приложение N 2. Примерная форма Запроса о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Приложение N 2
к Регламенту

                           Комитет по социальной политике

                           администрации городского округа "Город

                           Калининград"

                           от _____________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                           зарегистрированной и проживающей

                           по адресу:_______________________________

                           телефон:_________________________________

                           адрес электронной почты:_________________

Запрос
о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

_____________________________________________________________, выдан

(указать документ, удостоверяющий личность Заявителя, его реквизиты,

                   дату выдачи, орган, выдавший)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                          (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: _______________________________________________,

действующий(ая) по доверенности от "____" ______ 20___ г. __________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                    Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу назначить мне как гражданину,  удостоенному  звания  "Почетный

гражданин города Калининграда", ежемесячную денежную выплату.

X

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение администрацией городского округа "Город Калининград" проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. О последствиях представления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а). Расписку в приеме документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: __________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу:

X	г. Калининград, площадь Победы, 1

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)

Своей  волей  и  в  своем  интересе,  в  соответствии  с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152 "О  персональных  данных"  даю  согласие

администрации городского округа  "Город  Калининград"  на  обработку

моих   персональных   данных,  включающих  фамилию,  имя,  отчество,

паспортные   данные,   адрес   регистрации,   контактные   телефоны,

свидетельство  о  постановке  на учет в налоговом органе физического

лица по месту жительства на территории Российской Федерации, в целях

назначения ежемесячной денежной выплаты  лицам,  удостоенным  звания

"Почетный гражданин города Калининграда". Согласие вступает  в  силу

со дня его подписания, действительно до  истечения  сроков  хранения

документов,   содержащих   указанную   информацию,   определяемых  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.  Согласие

может  быть отозвано на основании моего письменного заявления, но не

ранее  принятия администрацией городского округа "Город Калининград"

решения по настоящему запросу.

____________________________________________________________________

 (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

Вход. N ________________ дата _______________