Приложение N 1. Образец Запроса о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Приложение N 1
к Регламенту

                            Комитет по социальной политике

                            администрации городского округа "Город

                            Калининград"

                            от Петровой Марии Ивановны,_____________

                                            (Ф.И.О.)

                            зарегистрированной и проживающей

                            по адресу: г. Калининград, ул. N-ская,__

                            д. 00, кв. 00___________________________

                            телефон: 8-000-000-00-00________________

                            адрес электронной почты: не имеется_____

Запрос
о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Я, Петрова Мария Ивановна__________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. Заявителя, последнее указывается при наличии)

паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.2000 ОУФМС______________________

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

                  дату выдачи, орган, выдавший)

N-ского района г. Калининграда, 000-000,____________________________

проживающий(ая) по адресу: 236000, г. Калининград, ул. N-ская д. 00,

кв. 00_____________________________________________________________,

                 (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00________________________________,

действующий(ая) по доверенности от "____" ______ 20___ г. __________

 (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                    Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу назначить мне как гражданину,  удостоенному  звания  "Почетный

гражданин города Калининграда", ежемесячную денежную выплату.

X

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение администрацией городского округа "Город Калининград" проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. О последствиях представления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а). Расписку в приеме документов получил(а).

"12" 05 2014 г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: __________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу:

X	г. Калининград, площадь Победы, 1

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)

Своей  волей  и  в  своем  интересе,  в  соответствии  с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152 "О  персональных  данных"  даю  согласие

администрации городского округа  "Город  Калининград"  на  обработку

моих   персональных   данных,  включающих  фамилию,  имя,  отчество,

паспортные   данные,   адрес   регистрации,   контактные   телефоны,

свидетельство  о  постановке  на учет в налоговом органе физического

лица по месту жительства на территории Российской Федерации, в целях

назначения ежемесячной денежной выплаты  лицам,  удостоенным  звания

"Почетный гражданин города Калининграда". Согласие вступает  в  силу

со дня его подписания, действительно до  истечения  сроков  хранения

документов,   содержащих   указанную   информацию,   определяемых  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.  Согласие

может  быть отозвано на основании моего письменного заявления, но не

ранее  принятия администрацией городского округа "Город Калининград"

решения по настоящему запросу.

_____Петрова________________________________Петрова М.И.____________

   (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014