Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в полустационарной форме
граждан пожилого возраста
и инвалидов"

                        _____________________________________________

                        _____________________________________________

                         (наименование поставщика социальных услуг),

                        _____________________________________________

                             в который предоставляется заявление)

                        от___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          гражданина)

                        ________________________,____________________

                        (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                        ____________________________________________)

                            (реквизиты документа, удостоверяющего

                                           личность)

                        _____________________________________________

                        _____________________________________________

                          (гражданство, сведения о месте проживания

                                            (пребывания)

                        ____________________________________________,

                             на территории Российской Федерации

                        ____________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                        от___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, представляющего интересы

                                          гражданина)

                        _____________________________________________

                               реквизиты документа подтверждающего

                                            полномочия

                        _____________________________________________

                             представителя, реквизиты документа,

                                         подтверждающего

                        _____________________________________________

                               личность представителя, адрес места

                                            жительства

заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _____________________ социальную услугу "Социальное

обслуживание  в  полустационарной  форме граждан пожилого  возраста  и

инвалидов" в отделении_______________________________ в соответствии с

индивидуальной программой от "___" _____________ 20___ года N _______.

На  обработку  персональных данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" для  включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

       ____________________           __________________________

            (подпись)                         (Ф.И.О.)

"____" _______________________ г.

    дата заполнения заявления