Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание на дому
граждан пожилого возраста и инвалидов
с полной утратой способности
осуществлять самообслуживание"

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________

                   (наименование поставщика социальных услуг),

              _____________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

              от __________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

              ___________________________,________________________,

               (дата рождения гражданина)     (СНИЛС гражданина)

              ____________________________________________________,

                 (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________

             (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

              _____________________________________________________

                        на территории Российской Федерации

              _____________________________________________________

                    (контактный телефон, e-mail (при наличии))

              от___________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                        представляющего интересы гражданина)

              _____________________________________________________

                    реквизиты документа подтверждающего полномочия

              _____________________________________________________

                представителя, реквизиты документа, подтверждающего

              _____________________________________________________

                  личность представителя, адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить ______________________________ социальную услугу

"Социальное  обслуживание  на  дому  граждан  пожилого  возраста  и

инвалидов   в   значительной   степени    утративших    способность

осуществлять  самообслуживание"  в  соответствии  с  индивидуальной

программой от "____" _________________ 20____ года N _____________.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

_________ _________________

(подпись)      (Ф.И.О.)

"____" _______________ г.

дата заполнения заявления