Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание на дому
граждан пожилого возраста и инвалидов
в значительной степени утративших способность
осуществлять самообслуживание"

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

                    (наименование поставщика социальных услуг),

               _____________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

               от __________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

               ___________________________,________________________,

                (дата рождения гражданина)    (СНИЛС гражданина)

               ____________________________________________________,

                  (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

                   (гражданство, сведения о месте проживания

                                  (пребывания)

               _____________________________________________________

                         на территории Российской Федерации

               _____________________________________________________

                    (контактный телефон, e-mail (при наличии))

               от___________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                         представляющего интересы гражданина)

               _____________________________________________________

                   реквизиты документа подтверждающего полномочия

               _____________________________________________________

                представителя, реквизиты документа, подтверждающего

               _____________________________________________________

                   личность представителя, адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _______________________________ социальную услугу

"Социальное   обслуживание  на  дому  граждан  пожилого  возраста  и

инвалидов в значительной степени утративших способность осуществлять

самообслуживание"  в  соответствии  с  индивидуальной  программой от

"____" _________________ 20____ года N _______.

На обработку персональных данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ  "О персональных

данных"  для  включения  в  реестр  получателей   социальных   услуг

согласен.

_________ _____________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

"____" _______________ г.

дата заполнения заявления