Приложение N 3. Примерная форма заявления о предоставлении социальной услуги

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной
услуги "Социальное обслуживание
в полустационарной форме лиц
без определенного места жительства
и занятий, лиц, освободившихся
из мест лишения свободы"

Примерная форма
заявления о предоставлении социальной услуги

                       ______________________________________________

                       ______________________________________________

                         (наименование поставщика социальных услуг),

                       ______________________________________________

                       в который предоставляется заявление)

                       от __________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           гражданина)

                       ________________________, ___________________,

                      (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       _____________________________________________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность)

                       ______________________________________________

                       ______________________________________________

                                (гражданство, сведения о месте

                                    проживания (пребывания)

                       _____________________________________________,

                             на территории Российской Федерации

                       _____________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                       от ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, представляющего интересы

                                         гражданина)

                       ______________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                       ______________________________________________

                             представителя, реквизиты документа,

                                        подтверждающего

                       ______________________________________________

                       личность представителя, адрес места жительства

заявление.

Прошу предоставить __________________________________________________

социальную  услугу  "Социальное обслуживание в полустационарной форме

лиц без определенного места жительства и занятий, лиц, освободившихся

из мест лишения свободы" в соответствии с  индивидуальной  программой

от "___" _______________20___года N ___.

На  обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона  от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

_________________                                  __________________

    (подпись)                                           (Ф.И.О.)

"__" ___________________ г.

дата заполнения заявления