Приложение N 3. Запрос о предоставлении справки об отсутствии (наличии) задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Приложение N 3
к Регламенту

                    Образец заполнения запроса для юридического лица

                                    Заместителю главы администрации,

                                председателю комитета муниципального

                                      имущества и земельных ресурсов

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос о предоставлении справки об отсутствии (наличии) задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

_______Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"___________

____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

ОГРН       110392000000     ОГРНИП                ИНН  390600000000,

(указывается юридическим               (указывается индивидуальным

          лицом)                               предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):  г.  Калининград,  ул. Дзержинского,  10

в лице ___________________ Петровой Марии Ивановны_________________,

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный  телефон  8-000-000-00-00,  действующего(ей)  от  имени

юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
х	на основании доверенности _____________________ б/н от 14.11.2012____
	(указываются реквизиты доверенности)

прошу    предоставить    мне   справку   об   отсутствии   (наличии)

_______ задолженности по арендной плате за нежилые помещения________

                          (вид обязательства)

по договору  аренды нежилого помещения (здания) N 1111 от 01.01.2001

    (номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)

Сведения,   указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления   запроса  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные   сведения.   О   последствиях   предоставления   ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).

Расписку в приеме документов получил(а).

"12" 05 2014 г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:
	направить почтовым отправлением по адресу	_______________________ (указать адрес)
х	Выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты	_______________________ (указать адрес)

_________________Петрова____________________Петрова М.И.____________

         (подпись заявителя)            (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014