Приложение N 1. Запрос о предоставлении справки об отсутствии (наличии) задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Приложение N 1
к Регламенту

                     Образец заполнения запроса для физического лица

                                    Заместителю главы администрации,

                                председателю комитета муниципального

                                      имущества и земельных ресурсов

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении справки об отсутствии (наличии) задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Я,_______________________ Петрова Мария Ивановна,___________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.2000 ОУФМС__________

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

            дату выдачи, наименование выдавшего его органа)

_ХХХХХХ района г. Калининграда, 000-000,____________________________

проживающий(ая) по адресу: 236000, г. Калининград,  ул. ХХХХХ д. 00,

кв. 00 ,____________________________________________________________

                (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00 _______________________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии ______  N ______ код подразделения ______

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"____________ ___________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон __________________,

по доверенности от "___" ______ 20___ г. ___________________________

   (при наличии  указываются реквизиты доверенности, удостоверенной

                нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу предоставить мне справку об отсутствии (наличии) задолженности

                 по арендной плате за нежилые помещения

                           (вид обязательства)

 по договору аренды нежилого помещения (здания) N 1111 от 01.01.2014

     (номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)

    Сведения,  указанные  в  запросе,  достоверны.  Документы (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления   запроса  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные   сведения.   О   последствиях   предоставления   ложной

информации и недостоверных (поддельных)  документов предупрежден(а).

Расписку в приеме документов получил(а).

"12" 05 2014 г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:
	направить почтовым отправлением по адресу	_______________________ (указать адрес)
х	Выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты	_________________________ (указать адрес)

______________Петрова________________________ Петрова М.И. _________

         (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014