Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону "О выборах главы

администрации (губернатора)

Калининградской области"

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (блоком) ___________________________________________________

кандидатом на должность главы администрации (губернатора) Калининградской

области  гражданина Российской  Федерации

родившегося______________________________________________________________

работающего______________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

являющегося членом_______________________________________________________

                 (указать принадлежность либо не принадлежность к партиям

_________________________________________________________________________

или  общественным  объединениям,  при  членстве  в  нескольких   партиях,

_________________________________________________________________________

общественных объединениях - указать все)

-------------------------------------------------------------------------

 N |фамилия, имя,|        год         |  адрес   |серия и номер| подпись

п/п|  отчество   |      рождения      |  места   |паспорта или |

   |             |(в возрасте 18 лет -|жительства|удостоверения|

   |             |   дополнительно    |          |личности, его|

   |             |    день и месяц    |          |заменяющего  |

   |             |     рождения)      |          |             |

---+-------------+--------------------+----------+-------------+---------

 1.|             |                    |          |             |

---+-------------+--------------------+----------+-------------+---------

 2.|             |                    |          |             |

---+-------------+--------------------+----------+-------------+---------

 3.|             |                    |          |             |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собиравшего

_________________________________________________________________________

подписи)

_________________________________

        (дата и подпись)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или    заменяющего   его    документа    уполномоченного    представителя

_________________________________________________________________________

избирательного объединения (блока))

_________________________________

        (дата и подпись)