Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону "О выборах главы

администрации (губернатора)

Калининградской области"

                             Подписной лист

    Номер регистрационного свидетельства _____________________________

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

    объединением _______________________________ кандидатом на должность

    главы администрации (губернатора) Калининградской области

    гражданина Российской Федерации __________________________________,

    родившегося ______________________________________________________

    работающего ______________________________________________________

    проживающего в ___________________________________________________

    ---------------------------------------------------------------------

    NN | Фамилия, имя, | Дата   | Адрес   | Серия и     | Дата  | Подпись

    пп |   отчество    | рожде- | места   | номер пас-  | под-  |

       |  (инициалы)   | ния    | житель- | порта или   | писа- |

       |               |        | ства    | заменяющего | ния   |

       |               |        |         |     его     |       |

       |               |        |         | документа   |       |

    ---------------------------------------------------------------------

    1. ________________________________________________________________

    2. ________________________________________________________________

         Подписной лист удостоверяю: __________________________________

    ___________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

    или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

         (Подпись и дата)

    Уполномоченный избирательного объединения: ________________________

    ___________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

    или заменяющего его документа уполномоченного избирательного

    объединения)

         (Подпись и дата)