Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Калининградской области

"О местных референдумах в

Калининградской области"

Подписной лист
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного  референдума  с  вопросом  (вопросами),

зарегистрированную ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   органа,    выдавшего    регистрационное    свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"____________.

-------------------------------------------------------------------------

N |Фамилия,имя,|Дата рождения |Адрес места|Паспорт или |Дата    |Подпись

пп|отчество    |(число, месяц,|жительства |заменяющий  |внесения|

  |            |год)          |           |его документ|подписи |

  |            |              |           |(серия и    |        |

  |            |              |           |номер)      |        |

--+------------+--------------+-----------+------------+--------+--------

  |            |              |           |            |        |

--+------------+--------------+-----------+------------+--------+--------

  |            |              |           |            |        |

--+------------+--------------+-----------+------------+--------+--------

  |            |              |           |            |        |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа    уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                           (подпись и дата ее внесения)