Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе

Приложение N 1

к Положению

                                  Заявка

                      на участие в открытом конкурсе

     N ______ от"__"__________ 200_ г.

     ____________________________________________________________________

____ (далее - "страховщик") подает настоящую заявку на участие в открытом

конкурсе  по   отбору   страховщика   для   осуществления   обязательного

медицинского страхования неработающего населения Калининградской  области

(за исключением г. Калининграда) за счет средств областного бюджета.

     Срок действия  конкурсной  заявки  составляет  30  (тридцать)  дней,

начиная от даты проведения открытого конкурса.

     Настоящим  удостоверяю,  что  конкурсная  документация  получена   и

изучена.

     К заявке прилагаются:

     а) опись документов, содержащихся в конкурсной заявке;

     б) приложения к заявке страховщика на участие в открытом конкурсе;

     в) копия учредительных документов страховщика;

     г) копия Свидетельства о государственной регистрации страховщика;

     д) копии  бухгалтерского  баланса  за  предыдущий  год  и  последний

отчетный  период  с  отметкой  налогового  органа  по  месту   нахождения

страховщика;

     е) копия лицензии на право осуществления обязательного  медицинского

страхования;

     ж) справка налогового органа по месту налогового  учета  страховщика

об отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов в бюджет;

     з) документ, подтверждающий полномочия лиц, подписавших заявку.

     Мы согласны придерживаться положений настоящей заявки в течение  ___

дней, начиная  с  даты,  установленной  как  день  вскрытия  конвертов  с

конкурсными заявками. Наша заявка будет оставаться обязательной  и  может

быть принята в любой момент до истечения указанного периода.

     Заявка  служит   разрешением   любому   лицу   или   уполномоченному

представителю  любого  учреждения,  на  которое   содержится   ссылка   в

сопровождающей документации, представлять любую  информацию,  которую  вы

сочтете необходимой, для проверки заявлений и  сведений,  содержащихся  в

данной  заявке,  или  относящихся  к  ресурсам,   опыту   и   компетенции

страховщика.

     Ваша организация и ее уполномоченные представители  могут  связаться

со следующими лицами для получения дальнейшей информации:

Справки по общим                        ФИО                       Телефон

вопросам управления

Справки по кадровым                     ФИО                       Телефон

вопросам

Справки по финансовым                   ФИО                       Телефон

вопросам

_________________________________________________________(______________)

                (должность)                (подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________(______________)

                (должность)                (подпись, расшифровка подписи)

        М.П.