Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону

Калининградской области

от 8 июля 2003 г. N 286

                              Подписной лист

     Выборы депутатов Калининградской областной Думы "___"_______года

   (общерегиональный список кандидатов заверен избирательной комиссией

              Калининградской области "___"___________ года)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  общерегионального

списка  кандидатов  в  депутаты   Калининградской   областной   Думы   от

избирательного объединения - политической партии "Лучшая жизнь", во главе

которого находятся:

     1.  Сергеев  Михаил  Степанович,  5  сентября  1948  года  рождения,

работает электриком  в  СПТУ N 5  (г.  Черняховск),  проживает  в  городе

Черняховске Калининградской области;

     2. Стебельков  Афанасий  Петрович,  23  марта  1953  года  рождения,

работает столяром в ООО "Кресла и  диваны"  (г.  Балтийск),  проживает  в

городе Балтийске Калининградской области;

     3. Потапов Виктор Геннадьевич, 27 июня 1970 года рождения,  работает

механиком  в  акционерном  обществе  "Сельхозтехника"  (г.  Калининград),

проживает в городе Калининграде.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного

блока:___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе неснятой  и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого  закона.  В

случае наличия  у  указанного  кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного  государства  в  подписном  листе  это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства.  Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут

указываться сведения об этом с указанием  наименования  представительного

органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения

о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в

нем он указал в заявлении о согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

пунктом  4  статьи  41  настоящего  Закона,  и  о  его  статусе  в   этом

общественном объединении.