Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

Калининградской области

от 8 июля 2003 г. N 286

                              Подписной лист

     Выборы депутатов Калининградской областной Думы "___"_______года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Калининградской  областной   Думы   от   избирательного   объединения   -

политической партии "Новый мир" по ______________________________________

                                    (одномандатному или многомандатному)

избирательному округу N 5 Сапогова Виталия  Михайловича,  родившегося  14

ноября  1960  года,  работающего  инженером-технологом  на  ОАО  "Бытовая

химия", проживающего в городе Светлом Калининградской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе по его желанию могут

указываться сведения об этом с указанием  наименования  представительного

органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться  сведения  о   принадлежности   кандидата   к   общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.