Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Калининградской области

от 13 декабря 1995 г. N 28

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

      наименование представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                наименование муниципального образования

от избирательного объединения (избирательного блока)_____________________

                                                         наименование

по одномандатному избирательному округу N ___ __________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                                кандидата)

родившегося "___"__________19__ года, работающего________________________

_________________________________________________________, проживающего в

        (место работы, занимаемая должность)

________________________________________________________________________.

                       (место жительства кандидата)

-------------------------------------------------------------------------

   |Фамилия,|Адрес места|Год рождения (в  |Серия и номер|Дата  | Подпись

п/п|имя,    |жительства |возрасте 18 лет -|паспорта или |прос- |

   |отчество|           |дополнительно    |заменяющего  |тавле-|

   |        |           |день и месяц     |его документа|ния   |

   |        |           |рождения)        |             |под-  |

   |        |           |                 |             |писи  |

---+--------+-----------+-----------------+-------------+------+---------

1  |        |           |                 |             |      |

---+--------+-----------+-----------------+-------------+------+---------

2  |        |           |                 |             |      |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока

________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)