Приложение 5 к Порядку. Заявление-обязательство

Приложение 5

к Порядку

В отдел местной администрации

по учету и распределению жилой площади

от гр._______________________________

                         Заявление-обязательство

     В соответствии с решением___________________________________________

N _____ от __________________19____г. мне на семью из____________________

человек выделено жилое помещение по улице________________________________

дом N _______, состоящее из _______________   комнат, в отдельной (общей)

квартире, общей площадью _______________________кв. м.#, в том числе жилой

площади____________________кв.м.

     Просим выписать ордер на заселение указанного жилого помещения. Я  и

все члены моей семьи обязуемся в десятидневный срок полностью  освободить

занимаемую жилплощадь

по ул. ____________________________дом N _______кв. N____________________

___________комнат, _____________кв. м.# и сдать ее наймодателю в исправном

состоянии.

     Состав  моей  семьи  с  правом  на  жилую  площадь   (включается   и

заявитель):

Ф.И.О. членов семьи	Год рождения	Степень родства	Место работы	Роспись в согласии с заявлением
-----------------------------------------------------------------------

     Кроме членов нашей семьи, в квартире на  правах  временных  жильцов

без права на жилую площадь проживает ____________________________человек.

     Ф.И.О.______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подписи заявителя и ___________________________

всех членов семьи   ___________________________

      ___________________________

      ___________________________

      ___________________________

      ___________________________

"____"__________________19____г.

     Собственноручные подписи членов семьи заверяю.

     Управдомами, нач-к ЖКО, ЖЭК N_______________________________________

     М. П.                        "_____"___________19_____г.

     В связи с выделением гр.____________________________________________

указанной в заявлении жилой площади,#  паспорта ________________человек его

семьи  проверены  и  подлежат  сдаче,  оформлению  выписки  с  занимаемой

жилплощади.

Ст. инструктор бюро____________________________

"____"________________19____г.