Приложение 2 к Порядку. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 2

к Порядку

                                  Акт

                   проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт_______________________________"___"_____________19____г.

                (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр.___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

________, проживающего в доме N______ корпус N______ кв. N_______________

ул._______________________________________________и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме________________________________

                                           (государственного,

_________________________________________________________________________

муниципального, общественного и частного жилищного фонда)

_________________________________________________________________________

состоит из________комнат жилой площадью_______________________кв. метров.

Размер каждой комнаты_________________________________________кв. метров.

Комнаты__________________________на_____________этаже в___________этажном

        (изолированные, смежные)

доме.

Дом______________________________________________________________________

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________

                    (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира_________________________________________________________________

                           (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения):_________________________

                                                       (водопровод,

_________________________________________________________________________

        канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

_________________________________________________________________________

                       ванная, лифт, телефон)

     3.__________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

наниматель жилого помещения,  член жилищно-строительного кооператива,

собственник дома (нужное подчеркнуть).

     1. На данной площади проживают:

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Год рож- де- ния

Родст- венные отноше- ния

С какого времени проживает в данном населенном пункте

Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно

Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье заявителя__________________________

                                                   (семья инвалида

_________________________________________________________________________

Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера,

_________________________________________________________________________

многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии______________________________________________

     Подписи членов комиссии_____________________________________________

     Начальник

     жилищно-эксплуатационной

     организации_________________________________________________________

   М.П.                                                Подпись заявителя