Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

от 27 сентября 1995 г. N 22

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  общерегионального

списка  кандидатов  в  депутаты   Калининградской   областной   Думы   от

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

во главе которого находятся:

1._______________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, должность, место работы (род занятий),

    место жительства)

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, имя, |Год рождения  |Адрес места|Серия и номер|Подпись

п/п|   отчество    |(в возрасте   |жительства |паспорта или |избирателя

   |               |18 лет - число|           |заменяющего  |и дата ее

   |               |и месяц       |           |его документа|внесения

   |               |рождения)     |           |             |

-------------------------------------------------------------------------

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа, подпись  лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока) __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа, подпись)

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются в подписном листе,  неснятой  или  непогашенной  судимости  в

подписном листе указывается номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.