Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону

от 27 сентября 1995 г. N 22

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Калининградской областной Думы от

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по одномандатному избирательному округу N____

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося             "___" ____________________          _______ года,

_________________________________________________________________________

             (должность, место работы (род занятий) кандидата)

проживающего в __________________________________________________________

                               (место жительства кандидата)

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, имя, |Год рождения  |Адрес места|Серия и номер|Подпись

п/п|   отчество    |(в возрасте   |жительства |паспорта или |избирателя

   |               |18 лет - число|           |заменяющего  |и дата ее

   |               |и месяц       |           |его документа|внесения

   |               |рождения)     |           |             |

-------------------------------------------------------------------------

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа, подпись  лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, ад