Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

"О выборах депутатов

Калининградской областной Думы"

                             Подписной лист

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

    общерегионального списка кандидатов в депутаты областной Думы от

    избирательного объединения  ___________________________________

    во главе которого находятся:

    1._________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, должность, место работы, место жительства)

    ___________________________________________________________________

    2. ________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    3. ________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    NN   Фамилия, имя,   Год        Адрес       Паспорт        Подпись

    пп   отчество        рождения   места       (удостовере-   Дата ее

                                    жительства  ние личности)  внесения

    ___________________________________________________________________

    1.

    2.

    3.

    Подписной лист удостоверяю:   _____________________________________

                             (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, подпись)

    ___________________________________________________________________

    Уполномоченный представитель избирательного объединения: __________

    ___________________________________________________________________

    (Дата и место         (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, подпись)

    сбора подписей)

Примечание: для избирателей, которым в год проведения выборов исполняется 18 лет, указывается также дата рождения.