Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону

"О выборах депутатов

Калининградской областной Думы"

                             Подписной лист

         Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом в

    депутаты Калининградской областной Думы по избирательному округу

    N ____________ ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

    родившегося "____"____________ года, ______________________________

                                              (занятие кандидата)

    проживающего в ____________________________________________________

                        (постоянное место жительства кандидата)

    от избирательного объединения _____________________________________

    (председатель - ____________________________________)

                          (фамилия, инициалы)

    ___________________________________________________________________

    NN   Фамилия, имя,   Год        Адрес       Паспорт        Подпись

    пп   отчество        рождения   места       (удостовере-   Дата ее

                                    жительства  ние личности)  внесения

    ___________________________________________________________________

    1. ________________________________________________________________

    2. ________________________________________________________________

    3. ________________________________________________________________

    4. ________________________________________________________________

    5. ________________________________________________________________

    6. ________________________________________________________________

    7. ________________________________________________________________

    Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

                             (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, подпись)

    ___________________________________________________________________

    Уполномоченный представитель избирательного объединения: __________

    ___________________________________________________________________

    (дата и место         (Ф.И.О., адрес, данные паспорта и подпись)

    сбора подписей)

    Предлагаемый кандидат: ____________________________________________

                         (дата и место рождения, Ф.И.О., адрес, данные

                                                  паспорта и подпись)

Примечание: для избирателей, которым в год проведения выборов исполняется 18 лет, указывается также дата рождения.