Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

            В _____________________ отдел труда и социального обеспечения

            управления труда и социального развития администрации области

            от __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя )

            Домашний адрес ______________________________________________

            _______________________________ Телефон _____________________

            Паспорт: серия _________ номер _________ дата выдачи ________

                     Кем выдан __________________________________________

                     Дата рождения ______________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить  ежеквартальную  адресную  помощь  моей  многодетной

семье в соответствии с Законом Калининградской области "О  ежеквартальной

адресной помощи многодетным семьям". В семье воспитываются ____ детей.

     Ежеквартальную  адресную  помощь  прошу  перечислять   в   отделение

Сбербанка N_______ расчетный счет _______________

     Обязуюсь в 3-х месячный срок сообщать об изменении состава и доходов

семьи.

          Дата _____________            Подпись заявителя _______________

          Заявление, документы гражданина ____________ в количестве _____

          принял: _____________________ ________ N ______________________

                  (подпись специалиста)  (дата)    (регистрационный номер

                                                   заявления)

                                            (оборотная сторона заявления)

                    Сведения о составе и доходах семьи

     Общий доход семьи, состоящей из:

N п. п.	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Год, число, месяц рождения члена семьи	Степень родства
-----	----------------------------------	--------------------	---------

     составил:

N п. п.	Вид полученного дохода	Сумма Дохода (руб., коп.)	Место получения Дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии, пособия и стипендии, надбавки и доплаты
4.	Доходы, полученные от предпринимательской (фермерской) деятельности
5.	Алименты на несовершеннолетних детей
6.	Доходы отличного подсобного хозяйства
7.	Доходы по акциям
8.	Проценты по вкладам
9. -----	Доходы от сдачи в аренду жилья ----------------------------------	--------------	---------------

     Итого:

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме_____________ руб. коп., удерживаемые по ________________

_________________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_____" _________________ 200__ года              Подпись _______________